伏邪学说之探讨

伏邪学说始自晋·王叔和的《注解伤寒论·伤寒例》而源于《内经》。明清以来，随着温病学的发展有了新的发展。历代医家对此说多予肯定，但亦有争议。究竟应如何评价伏邪学说?伏邪当存当废?笔者结合伏邪学说的产生、发展过程及在临床的应用，探讨如下。l 伏邪学说的产生和发展过程1．1伏邪学说的起源及其初期阶段的涵义 伏邪(又称“伏气”)这一概念，最早见于《注解伤寒论·伤寒例》，用于阐述温病的病因和病机，以与伤寒鉴别。其涵义是：温病因于冬季感受寒邪，寒邪伏藏于体内，至春季而发为温病。从《内经》、《难经》、《伤寒论》对温病的有关论述可以看出，至晋以前，已认识到温病是一种在脉、证、治方面与伤寒均不相同的病证，但在病因上却认为二者同属感受寒邪。晋·王叔和提出了伏邪学说以解释这种异病同因的发病机理。他在《注解伤寒论·伤寒例》中指出：“中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极，重于温也。”“是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”“从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。从立春节之后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。”一般可把晋至明以前作为伏邪学说的初期阶段，将其基本内容简称为“伏寒化温”论。伏邪学说提出后，很快便为医家所接受，在一千多年的时间里，王叔和的“伏寒化温”理论便成为温病病机公认的解释。1．2伏邪学说的进一步发展 随着医疗实践的发展，“伏寒化温”论首先在临床上受到冲击。由于认为温病的病因与伤寒相同，因此，长期以来，治疗上墨守伤寒的框框，由表及里的治疗原则，采用辛温发散和扶阳的方剂，显然不适合治疗温病。明·王安道提出“温病不得混称伤寒”，并且提出除伏寒化温者外，“且温亦有先见表证，而后传里者”，实开新感温病之先声(《医经溯洄集·伤寒温病热病说》)。明·汪石山则正式提出了新感温病，指出：“有不因冬伤于寒而病温者，此特春温之气，可名日春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感受之温病也。”新感温病的提出对伏气温病形成了挑战。面临这样的挑战，伏邪学说并没有丧失生命力，而是有了新的发展。主要表现在以下四个方面：①伏邪病因的扩大；②伏邪病机的探讨；③伏气温病证治的发展；④伏邪学说的广泛运用。这一时期，出现了不少力倡伏邪的医家和一批伏邪专著，如柳宝诒的《温热逢源》、叶子雨的《伏气解》、刘吉人的《伏邪新书》、雷少逸的《时病论》、蒋问斋的《医略十三篇》等，标志着伏邪学说的深入发展和趋向成熟。对伏气温病的病因，即“伏邪”之“邪”究竟指的什么，不少医家突破传统的“伏寒”旧说，认为六淫皆可感而不即发。如刘吉人在《伏邪新书》中写道：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之日伏邪。……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热。”把“邪”的概念由“伏寒”扩大为“六淫伏邪”，这种病因上的扩大，使伏邪学说突破了早期阶段病因学上的局限性，出现了质的变化。既然六淫皆可为伏邪，发病季节自然也就不限于春季而可及四时。王肯堂曾指出：“不恶寒而渴之温病四时皆有之，不独春温而已”，病因上的扩大，使伏温不再限于春温一证。总之，明清以来，伏邪学说从理论到实践都有了新的发展，特别是病因学上的扩大，使伏邪学说产生了质的变化。这一时期，多数主张新感的医家并未否定伏邪，主伏邪的诸家也都承认新感理论。2用发展的观点看伏寒化温的病机 从伏气温病的发展过程看，伏邪的提出，其最初用意是用以解释临床实践上存在的一类不同于伤寒的外感热病。在原有理论不能解释新的临床现象时，提出新的学说是必然的选择，符合科学发展的规律。伏邪的“伏”的含义是感邪不即发，伏藏体内过时而发。这一推断形成的依据是什么呢?一是受张仲景《伤寒论》影响。当时医疗实践中客观上伤寒学说深入人心和医家主观上重寒轻温，将温病的病因归于寒邪，但用寒邪不能直接解释温病，于是设想是冬季感受寒邪，伏藏体内，过时化热而成温病。二是上溯《内经》找理论根据。如“冬伤于寒，春必温病”。此句见于《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》，其本意并不含有邪伏过时而发的意思。《内经》认为人与自然是统一的整体，人体必须适应自然界的变化规律，才能防病健身。如本季节不注意适应季节气候的变化，就会影响下一季节对一些季节性疾病的抗病能力。如冬伤于寒，肾失于固藏，最易损伤精气，致使人体抗病能力减退，至春而易患温病，此乃“冬伤于寒，春必温病”之本意。因此，《素问·金匮真言论》曰：“夫精都，身之本也。故藏于精者，春不病温。”正如恽铁樵《温病明理·卷一》曰：“冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温，是即明明指出，非内部有弱点者，纵有寒亦不伤之意。何以言之?冬者，闭藏之令也，冬不藏精，是逆冬气；逆冬气，则春无以奉生，故至春当病。”清代陈平伯专言新感，不论伏气，谓外感不外六淫，其冬不藏精春必病温者，系指“里虚者表不固，一切时邪皆易感受”。清代刘松峰只承认新感，否认伏邪，如说：“夫冬月寒厉之气，感之即病，那容藏于肌肤半年无恙，至来岁春夏而始发者乎?此必无之理也。”从温病学的发展史来看，明清之前，对《内经》中“冬伤于寒，春必温病”的解释有一定的局限性，但是全面理解《内经》此原文，对当今临床仍然有指导意义。现在临床上，冬伤于寒者至春未必温病，而在治疗春、夏所病之温热时，无需考虑其冬时所伤之寒(假设此寒确实存在)。温病的病因完全可以直接用外感六淫感而即发来说明。3六淫伏邪的提出也有一定的局限性 明清时期，伏气温病病因扩大。据刘吉人、何廉臣等的论述，伏气温病学说突破了“伏寒”这一病因上的旧说，出现了“六淫伏邪”的概念，且认为伏气温病四时皆有。这说明当时医家已经密切结合临床实际，根据温病临床表现的不同，推断出了不同的病因，可惜仍未跳出“伏邪”发病的思路限制。中医是从证候来推求病因、探讨病机，从而认识致病因素对机体的损伤。伏气温病的特点是感而不即发，既然不即发，即无症可辨，如何能判断出感受何种邪气?当然更谈不上何时感邪了!其不合理处显而易见。或以为伏气温病邪伏于里，自内达外，发则里热炽盛，与新感温病不同。但新感温病并非起病初均有表证和由表及里传变，亦有直中心包的发病形式。如暑温一起病亦可见里热证。所谓伏气温病也有一起病兼有表证者，并非均现里热证。在正气虚的情况下，也可由里而再里，向里传变。汪石山有新感引动伏邪一说，基于以上相同的理由，既然不能明确判断出何种邪气何时伏藏于人体，那么，新感引动伏邪也就失去了基础。实际上，温病的初起表现是由所感受邪气的性质、外邪致病特点、人的体质特点和人体正气的强弱综合作用的结果，与邪气是否为伏邪无关。所谓伏气温病病情重，初起多见里热证，完全可以通过审症求因，将之归因于“外邪直中”或“内生六淫”为患，不一定是六淫伏邪为患。4从临床表现辨别温病的病因，不应局限于发病季节 每一个季节都有其对应的主气，如春风、夏暑、长夏湿、秋燥、冬寒，在这些季节中多发之邪分别为风热、暑热、湿热、燥和寒，姑且称之为“主邪”。但由于自然界气候的复杂(如应寒反热、应热反寒，干旱或炎热多雨)，地理环境的不同(如岭南四季气温较高)，人们生活工作的小环境(如高温、潮湿、空调环境等)不同，在主邪之外，常存在其他类型的邪气，姑且称之为“客邪”，如夏季除暑热、暑湿之邪，尚可出现风寒、寒湿之邪；冬季除寒邪外，也可出现风热、暑热、湿热之邪等。因此，每一种温病，四时皆可有，这也符合温病既有流行，也有散发的发病实际，都可看成是新感温病，打破季节的限制，可极大地推动对温病的认识。无发病季节的限制，外邪也就无所谓“伏”。从气候季节与温病发生的相关性中古人形成了对温病病因的感性认识，但温病的病因一旦上升为概念，就具有高度的抽象性和广泛的适用性，必须与具体的发病季节和气候变化分离开，后者只有参考意义，不具有决定意义。温病病因的最终确定由疾病的临床表现决定，符合何种病邪的致病特点即判断为何种病邪致病。另外，现代医学中的慢性肝炎、艾滋病、白血病、多种自身免疫性疾病、糖尿病、高血压病、心脑血管病、癌肿等，常表现为慢性过程，易反复发作或加重，可归属于温病来论治。这些病有些有明确的病原体因素，大部分找不到明确的病原体，其临床症状主要不是由病原微生物直接引起，而是通过间接的方式导致机体免疫紊乱，内环境失调所致，即与人体的气血、阴阳、气机失调有关，可以用中医的内生六淫、痰、瘀、毒等结合体质学说来很好的解释，不一定以伏邪来解释。总之，在临床实践中，要坚决贯彻“审症求因，辨证论治”的精神。一切以临床表现为基础，从临床表现人手制定诊疗措施，不必纠缠于病邪是否为伏邪。摘自：《新中医》文/杨德福(广州中医药大学温病教研室，广东广州510405)